胸痛の鑑別診断：緊急度マップで命を守る【薬歴シリーズ⑰】

 こんばんは、田浦マインドです。

「胸が痛い」は薬剤師が患者さんから受ける相談の中でも、特に注意が必要な症状のひとつです。胸痛には命に関わる緊急疾患から、比較的軽症なものまで幅広い原因があります。今回は胸痛の鑑別診断を解説します。

---

胸痛で絶対に見逃してはいけない4疾患

**MUSEのM（Must not miss）**として、まずこの4つを除外する必要があります。

①急性心筋梗塞（AMI）

特徴：「締め付けるような」「押しつぶされるような」胸痛。左肩・左腕・顎への放散痛。冷汗を伴う。

OPQRSTで確認すべき点：

• Q（性状）：「締め付け」「重い」→ 心筋梗塞を強く示唆
• P（増悪因子）：安静でも持続する（狭心症は安静で改善）
• R（放散）：左肩・左腕・顎への放散痛

②大動脈解離

特徴：「引き裂かれるような」「ズバッとした」激烈な胸背部痛。開始時に最大の痛み。両腕の血圧差（10mmHg以上）。

③肺塞栓（PE）

特徴：突然の呼吸困難とともに胸痛。SpO2低下。長距離移動・手術後・長期臥床後に多い。下肢浮腫・深部静脈血栓症（DVT）の既往。

④緊張性気胸

特徴：一側の呼吸音消失。頸静脈怒張。外傷後に多い。生命の危機。

---

その他の胸痛の鑑別

⑤狭心症

労作時に起きて、安静で数分以内に消える。ニトログリセリンで改善。心筋梗塞は持続する点が異なります。

⑥胸膜炎・肺炎

「深呼吸すると悪化する」が特徴的。発熱・湿性咳嗽を伴う。「刺すような」痛み。

⑦胃食道逆流症（GERD）

食後・横になると悪化する胸焼け感。「燃えるような」感じ。

⑧筋骨格性疼痛

体動・圧迫で悪化する。局所の圧痛あり。「刺すような」「チクチク」。

---

胸痛の鑑別ポイント早見表

疾患	痛みの性状	増悪因子	放散	緊急度
心筋梗塞	締め付け	安静でも持続	左肩・顎	最高
大動脈解離	引き裂かれ	開始時最大	背部	最高
肺塞栓	呼吸困難を伴う	呼吸で悪化	なし	最高
狭心症	締め付け	労作で悪化	左肩	高
胸膜炎	刺すような	深呼吸で悪化	なし	中
GERD	焼けるような	食後・臥位	なし	低
筋骨格性	チクチク	体動・圧迫	なし	低

---

OPQRSTで「危険な胸痛か」を見極める

Q（性状）が最重要

• 「締め付け」「押しつぶされる」→ 心筋梗塞・狭心症
• 「引き裂かれる」「ズバッと」→ 大動脈解離
• 「刺すような」「チクチク」→ 筋骨格性・胸膜炎
• 「焼けるような」→ GERD

P（増悪因子）も重要

• 深呼吸で悪化 → 胸膜炎・肋間神経痛・気胸
• 体を押すと悪化 → 筋骨格性
• 安静でも持続 → 心筋梗塞（狭心症は安静で改善する）

---

薬剤師への実践アドバイス

患者さんから「胸が痛い」と相談を受けた時、以下の質問を意識してください。

必ず確認する3点：

1. どんな感じの痛みですか？（Q）
2. 何をすると悪化・軽快しますか？（P）
3. どこかへ広がりますか？（R）

すぐに受診・救急を勧めるサイン：

• 「今まで感じたことのない痛み」
• 「突然始まった激しい痛み」
• 冷汗を伴う
• 呼吸困難を伴う
• SpO2の低下がある

---

まとめ

• 胸痛の緊急4疾患：心筋梗塞・大動脈解離・肺塞栓・緊張性気胸
• 痛みの性状（Q）：締め付け→心臓系、引き裂かれ→大動脈、刺す→筋骨格
• 深呼吸で悪化→胸膜炎、安静でも持続→心筋梗塞
• 「今まで感じたことのない痛み」「突然の激しい痛み」は緊急
• 薬剤師はOPQRSTで危険な胸痛を見極め、速やかに受診勧奨する

次回は「腹痛の鑑別診断：部位から疾患を絞る」を解説します。

---

≪関連記事≫ 

バイタルサインの読み方⑯ 

薬剤師の話ブログ（専門情報）