こんばんは、田浦マインドです。
現在の薬局・病院薬剤師業務では「SOAP形式」での薬歴記載が主流となっています。しかし「なんとなくSOAPで書いているけど、各項目の意味が曖昧」という方も多いのではないでしょうか。今回はSOAPの基本構造をしっかり整理します。
SOAPとは
SOAPとは、患者情報を4つの要素に分けて記録する方法です。
- S(Subjective):主観的情報
- O(Objective):客観的情報
- A(Assessment):評価
- P(Plan):計画
これはPOS(Problem Oriented System:問題志向型システム)の考え方に基づいた記録形式です。
S/OとA/Pの構造的な違い
SOAPを理解する上で最も重要なのは、S/OとA/Pの「立場の違い」です。
S・O → 患者側の情報
患者さんや家族から聞いた言葉(S)と、薬剤師が客観的に確認できた情報(O)です。
A・P → 医療者側の情報
S・Oを見て薬剤師がどのように考えたか(A)と、その判断に基づいて何を指導・計画したか(P)です。
「S/Oを見てどう考えたかがA、その判断のもとで何をしたかがP」——この流れを理解すると、SOAP全体の論理的なつながりが見えてきます。
各要素の詳細
S(Subjective:主観的情報)
患者さんや家族からの訴え・主訴です。患者の言葉をできるだけそのまま記録します。
記載する内容:
- 体調・症状に関する訴え
- 薬の効果実感
- 副作用と思われる症状
- 服薬状況(飲み忘れなど)
- 生活習慣の変化
- 市販薬・健康食品の使用状況
- 患者さんの不安や疑問
記載例:「朝の薬をよく飲み忘れる」「最近、眠気が強い」
ポイント:患者の言葉をそのままの形で記録する。薬剤師の解釈を混ぜない。
O(Objective:客観的情報)
薬剤師が客観的に確認できる情報です。
記載する内容:
- 処方内容とその変更点(増量・減量・追加・中止など)
- 検査値(血液検査、HbA1c、PT-INRなど)
- バイタルサイン(血圧、脈拍など)
- 残薬数
- 薬剤師が観察した所見(浮腫の有無、表情、歩行状態など)
記載例:「残薬7日分あり。血圧130/78mmHg、脈拍72/min。」
ポイント:数値や事実を正確に。前回値との比較も有用。
A(Assessment:評価)
S・Oを踏まえた薬剤師の薬学的評価です。問題点の抽出・分析を行います。新人薬剤師が最も難しいと感じる項目です。
評価の視点:
- 有効性の評価(治療目標に対する効果、症状改善の有無)
- 安全性の評価(副作用症状の有無と程度、薬物相互作用のリスク)
- アドヒアランスの評価(服薬状況、理解度)
記載例:「飲み忘れによりアドヒアランス低下。眠気は処方薬(アレロック)の副作用の可能性あり。」
ポイント:S・Oをもとに薬剤師が判断した内容を書く。断定せず「可能性あり」と表現。
P(Plan:計画)
Aに基づき実行した服薬指導・次回の対応方針です。
記載する内容:
- 今回実施した服薬指導の内容
- 処方提案(医師へのフィードバック)
- 次回来局時の確認事項
- モニタリング計画
記載例:「服薬時間を決めるよう助言。眠気について医師に情報提供。次回、飲み忘れ状況を再確認。」
ポイント:「指導した」で終わらず「何を指導し、次回何を確認するか」を明記。
記載例で全体像を確認
以下は典型的なSOAP薬歴の例です。
S:「朝の薬をよく飲み忘れる」「最近、眠気が強い」
O:残薬7日分あり。血圧130/78mmHg、脈拍72/min。
A:飲み忘れによりアドヒアランス低下。
眠気は処方薬(アレロック)の副作用の可能性あり。
P:服薬時間を決めるよう助言。眠気について医師に情報提供予定。
次回、飲み忘れ状況を再確認。SOAPのメリット
SOAP形式で書く利点は4つあります。
- 情報の整理がしやすい:患者情報と薬剤師の判断が明確に分かれる
- 臨床思考プロセスが明確になる:なぜそう判断したかが記録に残る
- 他の薬剤師が見ても理解しやすい:引き継ぎがスムーズ
- 問題点と対応策が明確になる:次回の指導に活かしやすい
書き方の4つのポイント
- 事実と評価を分ける:患者の発言や検査値は「S・O」、薬剤師の解釈は「A」に明確に分ける
- 再現性のある記録:他の薬剤師が読んでも患者の状況が理解できるよう、具体的に
- 次回に活かせる内容を書く:「何を確認し、何を指導し、次回どうするか」を残す
- 簡潔に:長すぎると活用されにくい
まとめ
- SOAP = S(主観)・O(客観)・A(評価)・P(計画)の4要素
- S/Oは患者側の情報、A/Pは医療者側の情報
- S・Oを見てどう考えたかがA、その判断のもとで何をするかがP
- 事実と評価を混ぜない、次回につながる記録を残す
次回はS(主観的情報)の具体的な書き方を詳しく解説します。
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