RA薬物療法の全体像：csDMARD・bDMARD・tsDMARDを整理する【RAシリーズ④】

 関節リウマチの薬物療法は、略語が多くて混乱しやすい領域です。今回はcsDMARD・bDMARD・tsDMARDという3つの大分類と治療アルゴリズムを整理します。

---

DMARDとは

DMARD（Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug）とは「疾患修飾性抗リウマチ薬」のことです。

単に症状を緩和するだけでなく、RAの病態そのものに作用し、関節破壊の進行を抑制する薬剤です。

DMARDは3つに大別されます：

• csDMARD（従来型合成DMARD）
• bDMARD（生物学的DMARD）
• tsDMARD（分子標的型合成DMARD）

---

csDMARD（従来型合成DMARD）

小分子化合物で、化学合成された従来の薬剤です。

MTX（メトトレキサート）：RA治療の第一選択薬・アンカードラッグ。1999年日本承認。

その他のcsDMARD：

• サラゾスルファピリジン（SSZ）：1942年開発、1995年RA適応
• レフルノミド（LEF）：2003年承認
• ブシラミン（BUC）：1992年承認（日本独自薬）
• タクロリムス（TAC）：免疫抑制薬として使用
• イグラチモド（IGU）：2012年承認
• ミゾリビン：免疫抑制薬として使用

---

bDMARD（生物学的DMARD）

タンパク質製剤（抗体薬など）で、特定のサイトカインや受容体を狙い撃ちします。

TNF阻害薬（最初に登場したカテゴリ）：

• インフリキシマブ（レミケード®）：2003年日本承認、最初の生物学的製剤
• エタネルセプト（エンブレル®）：2005年承認
• アダリムマブ（ヒュミラ®）：2008年承認
• ゴリムマブ（シンポニー®）：2011年承認
• セルトリズマブペゴル（シムジア®）：2012年承認

IL-6阻害薬：

• トシリズマブ（アクテムラ®）：2008年承認（日本発：中外製薬）
• サリルマブ（ケブザラ®）：2018年承認
• オゾラリズマブ（ナノゾラ®）：2022年承認（ナノボディ技術）

T細胞共刺激阻害薬：

• アバタセプト（オレンシア®）：2010年承認

バイオシミラー（BS）： 各先行バイオ医薬品のコピー製剤。2014年以降に順次承認。薬価が先行品の約37〜62%程度に安い。

---

tsDMARD（分子標的型合成DMARD）

低分子化合物で、細胞内の特定のシグナル伝達分子（JAK）を阻害します。内服可能なのが大きな特徴です。

JAK阻害薬（全て内服薬）：

• トファシチニブ（ゼルヤンツ®）：2013年承認
• バリシチニブ（オルミエント®）：2017年承認
• ペフィシチニブ（スマイラフ®）：2019年承認
• ウパダシチニブ（リンヴォック®）：2020年承認
• フィルゴチニブ（ジセレカ®）：2020年承認

---

補助的な治療薬

DMARDではありませんが、RA治療に補助的に使われます。

NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）： 疼痛緩和目的。必要最小量で短期間が原則。

副腎皮質ステロイド（GC）： 早期かつcsDMARD使用RA患者に必要最小量を投与し、可能な限り短期間（数ヶ月以内）で漸減中止。

抗RANKL抗体（デノスマブ：プラリア®）： 疾患活動性が低下しても骨びらんが進行する患者（特にRF/ACPA陽性）で使用を考慮。

---

2024年版 治療アルゴリズムの流れ

RA診療ガイドライン2024（日本リウマチ学会）に基づく薬物治療の流れ：

フェーズⅠ（第一段階） MTX（アンカードラッグとして考慮）± csDMARD（MTX以外）

↓ 6ヶ月以内に治療目標未達成の場合（3ヶ月で改善なければ見直し）

フェーズⅡ（第二段階）

• MTX併用可能：[bDMARD or JAKi] + MTX ± csDMARD
• MTX非併用：[bDMARD or JAKi] ± csDMARD

※長期安全性・医療経済の観点からbDMARDを優先。JAKiは悪性腫瘍・心血管・血栓リスクを考慮。

↓ 治療目標未達成の場合

フェーズⅢ（第三段階） [bDMARD or JAKi]の変更

※TNF阻害薬が効果不十分の場合は、他のTNF阻害薬より非TNF阻害薬（IL-6阻害薬・アバタセプト）への切り替えを優先

---

治療薬の選択は「患者さんのライフスタイル」を考慮する

薬剤を選ぶ際には有効性・安全性だけでなく、患者さんの生活スタイルも考慮します。

• 自己注射が可能か（皮下注製剤の選択）
• 点滴に通えるか（静注製剤の選択）
• 内服を好むか（JAK阻害薬の選択）
• 妊娠・授乳の希望があるか（セルトリズマブ：胎盤移行が少ない）
• 仕事・スポーツなど活動的な生活を送りたいか
• 医療費の負担（バイオシミラーの活用）

共有意思決定（Shared Decision Making）——患者さんと一緒に治療方針を決めることがT2Tの精神にも合致しています。

---

まとめ

• DMARDは3分類：csDMARD（従来型）・bDMARD（生物学的）・tsDMARD（分子標的型）
• MTXはアンカードラッグ（第一選択薬）
• bDMARD：TNF阻害薬・IL-6阻害薬・T細胞共刺激阻害薬
• tsDMARD：JAK阻害薬（内服可能）
• 治療アルゴリズム：MTX→（効果不十分）→bDMARD or JAKi→（効果不十分）→変更
• TNF阻害薬無効→非TNF阻害薬（IL-6・アバタセプト）に切り替え
• 患者のライフスタイルに合った薬の選択と共有意思決定が重要

次回は「MTX（メトトレキサート）：アンカードラッグの特徴と副作用管理」を詳しく解説します。

---

≪関連記事≫ 

T2Tの考え方③ 

hospharブログ（病院薬剤師の専門情報）