RA治療においてステロイド（糖質コルチコイド：GC）は劇的な効果を発揮しますが、その副作用も深刻です。「使い方」を誤ると患者さんに大きなダメージを与えかねません。今回はGCの正しい使い方を解説します。
ステロイドとRA治療の歴史
1950年代、メイヨークリニックのHence博士らが、コルチゾン（GC）をRA患者さんに投与したところ劇的な効果を示しました。この業績でノーベル医学生理学賞を受賞しています。
「まるで別人のように動けるようになった」——それほどGCの効果は劇的だったのです。しかし長期使用による深刻な副作用が明らかになり、現在は「最小量・短期間」が原則になっています。
RAにおけるGCの役割
現在のガイドライン（日本リウマチ学会2024年・EULAR2022・ACR2020）における位置づけ：
GCは補助的治療薬
適切な役割：
- csDMARD（MTXなど）を開始し効果が出るまでの「ブリッジ治療」
- 再燃時などの一時的な症状コントロール
原則：
- 必要最小量（できるだけ少ない量）
- 可能な限り短期間（数ヶ月以内）で漸減中止
各ガイドラインの方針：
- EULAR 2022：漸減・中止を推奨
- ACR 2020：回避する（より厳格な立場）
- JCR 2024：漸減・中止
GCの投与量と有害事象の関係
GCはプレドニゾロン（PSL）換算での投与量によってリスクが変わります。
0〜5mg/日：多くの患者でベネフィット＞リスク 5〜7.5mg/日：中間域。個々の患者のリスク因子による 7.5mg/日超〜10mg/日：リスクが上昇 10mg/日超：多くの患者でベネフィット＜リスク
GCの主なリスク
糖尿病（DM）発症リスク
PSL 5mg/日を服用した場合のDM発症リスク（非服用患者比）：
- 過去1ヶ月以内の服用：1.2倍
- 過去3ヶ月以内の服用：1.43倍
- 過去6ヶ月以内の服用：1.48倍
GC服用歴が6ヶ月以上前の場合はDMリスクへの影響がほぼなくなる（影響は直近6ヶ月の服用に限定）。
重篤感染症リスク
PSL 5mg/日を使用し続けた場合の重篤感染症リスク（非使用者比）：
- 3ヶ月使用：30%上昇
- 6ヶ月使用：46%上昇
- 3年連続使用：100%上昇（2倍）
「たった5mg」でも3年続けると感染症リスクが2倍になるという衝撃的なデータです。
その他のGCのリスク
- 高血圧（ナトリウム貯留・体液貯留）
- 骨粗鬆症（骨密度低下→骨折リスク）
- 動脈硬化・心血管疾患（CVD）
- 皮膚の菲薄化・創傷治癒遅延
- 白内障・緑内障
- 精神症状（高揚・不眠・うつ）
- 副腎抑制（急な中止で副腎クリーゼ）
CVDリスクを左右する因子
GCによるCVDリスクは、患者個々の状況によって異なります。
CVDのリスクを高める因子：
- 男性
- 重度の関節外疾患
- 高血圧・糖尿病・脂質異常症などの合併症
- RF陽性かつ/またはACPA陽性
CVDリスクを低下させる因子：
- 健康的な食事
- 適度な運動
- 正常な体重の維持
- 食塩制限
- 薬物治療（スタチン・ACE阻害薬・降圧薬など）
骨粗鬆症予防の重要性
GCを長期使用するRA患者では、骨粗鬆症予防が必須です。
日本骨粗鬆症学会のガイドラインでは、GC内服患者に以下を推奨：
- カルシウム・ビタミンD補充
- ビスホスホネート製剤（アレンドロン酸・リセドロン酸など）：第一選択
- 必要に応じてデノスマブ・テリパラチド
薬剤師は「GCが処方されているRA患者さんに骨粗鬆症予防薬が一緒に処方されているか」を確認することが大切です。
GCを減らしにくい患者さんへの対応
「GCをなかなか減らせない」という状況はよくあります。その場合の対策：
① 生物学的製剤やJAK阻害薬を使って疾患活動性をより強力に抑制する ② GCをゆっくり（2〜4週ごとに1mg程度）漸減する ③ 骨粗鬆症・糖尿病・CVDなどの合併症予防を徹底する
急な中止は禁忌（副腎クリーゼのリスク）。必ず漸減で。
まとめ
- GCはRAに劇的効果を示すが副作用も深刻
- 現代のRA治療では補助的位置づけ。短期間・最小量で漸減中止が原則
- PSL 5mg/日でも3年使用で感染症リスク2倍
- DM・CVD・骨粗鬆症・感染症リスクに注意
- GC長期使用患者には骨粗鬆症予防薬（ビスホスホネートなど）を必ず確認
- 急な中止は副腎クリーゼのリスクがあり禁忌
次回は「生物学的製剤①：TNF阻害薬（インフリキシマブ・エタネルセプト・アダリムマブ）」を解説します。
≪関連記事≫
0 件のコメント:
コメントを投稿
注: コメントを投稿できるのは、このブログのメンバーだけです。