TNF阻害薬が効かない患者さんにも有効な生物学的製剤が、IL-6阻害薬（トシリズマブなど）とT細胞共刺激阻害薬（アバタセプト）です。特にトシリズマブは日本生まれの世界的な薬です。
IL-6阻害薬
IL-6（インターロイキン-6）はRAの炎症において重要なサイトカインです。特に全身性の炎症症状（発熱・CRP上昇・疲労感・貧血）に深く関わります。
トシリズマブ（アクテムラ®）：日本が誕生させた革命的な薬
2008年日本承認（国産：中外製薬が開発）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 標的 | IL-6受容体 |
| 投与法 | 点滴（1時間）または皮下注（自己注射可） |
| 点滴間隔 | 4週間 |
| 皮下注間隔 | 1週間 |
| MTX併用 | 不要（単独でも高い有効性） |
| 点滴用量 | 8mg/kg |
| 皮下注用量 | 162mg/0.9ml |
トシリズマブの特徴：
- MTXを使えない患者（腎機能低下・高齢者・肺疾患合併など）にも有効
- IL-6を阻害することで、CRP・発熱・貧血などの全身症状が改善する
- TNF阻害薬が無効だった患者にも有効なケースが多い
注意点：
- IL-6を阻害するため、感染しても炎症反応（発熱・CRP上昇）が出にくくなる（マスクされる）
- 「熱が出ないから大丈夫」と感染を見落とすリスクがある
- 腸管穿孔・消化管穿孔のリスクあり（特にステロイドとの併用・腸管憩室のある患者）
サリルマブ（ケブザラ®）
2018年日本承認
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 標的 | IL-6受容体（トシリズマブと同じ） |
| 投与法 | 皮下注・自己注射可 |
| 投与間隔 | 2週間（必要に応じ1週間に短縮可） |
| 用量 | 200mg/1.14ml |
オゾラリズマブ（ナノゾラ®）
2022年日本承認（最も新しいIL-6阻害薬）
ナノボディ技術を用いた新世代の抗IL-6受容体抗体。4週間に1回の皮下注射。
T細胞共刺激阻害薬：アバタセプト（オレンシア®）
2010年日本承認
作用機序：T細胞を活性化させない
RAの免疫異常は、T細胞が活性化されることから始まります。
T細胞が活性化されるためには「2つのシグナル」が必要：
- シグナル1：T細胞受容体（TCR）と抗原提示細胞（APC）のMHCクラスII分子の結合
- シグナル2（共刺激）：CD28（T細胞）とCD80/86（APC）の結合
アバタセプトは**CTLA4-IgG（CTLA4の細胞外ドメインとIgGのFcの融合タンパク）**として、CD80/86に先回りして結合し、シグナル2をブロックします。
→ T細胞が活性化されない→炎症が起きない
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 標的 | CD80/86（T細胞共刺激） |
| 投与法 | 点滴（30分）または皮下注（自己注射可） |
| 点滴間隔 | 隔週で3回→その後4週間 |
| 皮下注間隔 | 1週間 |
| MTX併用 | ±（単独でも有効） |
| 点滴用量 | 500mg（60kg未満）・750mg（60〜100kg） |
| 皮下注用量 | 125mg/ml |
アバタセプトの特徴：
- 作用機序がTNF阻害薬・IL-6阻害薬と全く異なるため、それらが無効だった患者に有効なことがある
- 感染症リスクがTNF阻害薬より低いとされる（特に肺疾患合併RA患者で有利）
- 間質性肺炎を合併しているRA患者さんに比較的使いやすい
ゴリムマブ（シンポニー®）・セルトリズマブペゴル（シムジア®）
これらもTNF阻害薬に分類されますが、後発承認（2011年・2012年）で特徴的な点を押さえておきましょう。
ゴリムマブ（シンポニー®）
- 4週間に1回の皮下注射
- 完全ヒト型抗TNF-α抗体
セルトリズマブペゴル（シムジア®）
- Fc部分を持たない（唯一のPEG化Fab抗体）
- 胎盤通過がほとんどない→妊娠中でも使用可能な唯一のTNF阻害薬
- 授乳中の母乳への移行も極めて少ない
- 妊娠を希望するRA患者さんに重要な選択肢
生物学的製剤の有効性を決める因子
生物学的製剤が効くかどうかは以下の因子が影響します：
有効性を高める因子：
- 適切な標的分子の選択（患者の病態に合ったターゲット）
- トラフ値（次回投与直前の血中濃度）が最低有効血中濃度を超えること
- 投与量と投与間隔の適切な設定
- MTX・ステロイドの適切な併用
- Fc受容体との親和度
有効性を下げる因子：
- 抗バイオ抗体（抗薬物抗体）の形成
- 製剤の組織移行性の低さ
まとめ
- IL-6阻害薬（トシリズマブ・サリルマブ・オゾラリズマブ）：CRP・発熱・貧血などの全身症状に有効。感染時に炎症反応がマスクされることに注意
- トシリズマブは日本発の世界的な薬。MTX不要
- アバタセプト：T細胞共刺激を阻害。肺疾患合併RAに有利
- セルトリズマブ：唯一の妊娠中使用可能なTNF阻害薬
- TNF阻害薬無効→非TNF阻害薬（IL-6・アバタセプト）への切り替えを優先
次回は「JAK阻害薬：内服可能な分子標的薬と帯状疱疹リスク」を解説します。
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