よくあるNG薬歴と修正例5選：新人薬剤師が陥りがちな失敗【薬歴シリーズ⑧】

 こんばんは、田浦マインドです。

今回は薬歴シリーズの総まとめとして「よくあるNG例と修正例」を5つ紹介します。自分の薬歴と照らし合わせてセルフチェックしてみてください。

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NG例①：事務的な記録になってしまう

悪い例

S：体調良好。
O：ロキソニン錠60mg 3T 3×毎食後 14日分
A：特に問題なし。
P：用法用量を説明した。

何を確認したのか、何を指導したのかが全く伝わりません。次回この薬歴を読んだ別の薬剤師は何もわかりません。

改善例

S：「先月から続いていた肩こりが良くなってきた」と自己申告あり。
  痛みの程度は10段階で8→4に改善。
O：ロキソニン錠60mg 3T 3×毎食後 14日分（前回から変更なし）
A：NSAIDsの効果発現が認められるが、完全に症状は消失していない。
  長期服用による胃腸障害リスクに注意。
P：NSAIDsの長期服用リスクについて説明。
  胃部不快感の有無を確認し、症状出現時は報告するよう指導。
  次回来局時に症状の変化を確認予定。

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NG例②：SOAPの要素が混在している

悪い例

S：アムロジピン5mg服用中。血圧高め。
O：血圧手帳確認、服薬指導実施。
A：降圧剤の効果不十分。
P：塩分制限について説明した。

SにはOの内容が混ざり、OにはPの内容が混ざっています。S・O・A・Pの役割を意識して書き分けましょう。

改善例

S：「最近、朝の血圧が高めです」との訴えあり。めまいなどの症状はなし。
  減塩に取り組んでいるが、外食が週3回程度あるとのこと。
O：アムロジピン5mg 1T 1×朝食後
  血圧手帳：145-155/85-90mmHg（朝）、135-140/80-85mmHg（夕）
A：朝の血圧値が目標値（140/90mmHg未満）を超えており、降圧効果が不十分。
  夕食時の塩分摂取が影響している可能性あり。
P：外食時の塩分摂取を減らす具体的な方法（汁物を残す・醤油を控えるなど）を提案。
  2週間後の血圧値の変化を確認予定。

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NG例③：個別性が欠如している

悪い例

S：特に問題なし。
O：メトホルミン錠250mg 6T 3×毎食後
A：2型糖尿病治療中。
P：低血糖症状について説明した。

この薬歴を読んでも「どんな患者さんなのか」が全くわかりません。

改善例

S：「先日、昼食を抜いたら手が震えて冷や汗が出た」との訴え。
  症状は砂糖入りジュースを飲んで回復。
  最近、ダイエットのため食事量を減らしているとのこと。
O：メトホルミン錠250mg 6T 3×毎食後
  HbA1c 7.2%（1ヶ月前）
A：食事量減少に伴う低血糖症状の出現。メトホルミン単独では通常低血糖リスクは
  低いが、食事摂取不足により相対的な血糖低下が生じている可能性。
P：低血糖の症状と対処法について再度説明。
  食事を抜かずに1食あたりの量を調整する方法を提案。
  低血糖時の対応セットの携帯を推奨。
  次回来局時に食事状況と血糖値を確認予定。

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NG例④：臨床判断の記載が不足している

悪い例

S：咳が出る。
O：プラバスタチン10mg 1T 1×夕食後
A：副作用の可能性。
P：医師に相談するよう伝えた。

「何の副作用？」「なぜそう考えた？」が全く書かれていません。根拠のない評価では信頼性がありません。

改善例

S：「2週間前から就寝時に乾いた咳が出るようになった」と訴えあり。
  痰や発熱はなし。花粉症などのアレルギー歴なし。
O：プラバスタチン10mg 1T 1×夕食後（2ヶ月前から服用開始）
  リシノプリル5mg 1T 1×朝食後（2週間前に開始）
A：咳の発症時期とACE阻害薬（リシノプリル）開始時期が一致。
  ACE阻害薬による空咳の副作用を疑う。
  スタチンでは一般的に咳症状は起こりにくい。
P：ACE阻害薬の副作用（空咳の発生機序・出現率約10%）について説明。
  副作用疑い報告書を作成し、担当医に情報提供。
  ARBなど他クラスの降圧薬への変更を検討してもらうよう提案。
  次回来局時に症状の変化を確認予定。

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NG例⑤：患者視点が欠如している

悪い例

S：内服コンプライアンス不良。
O：レボドパ・カルビドパ配合錠 3T 3×毎食後
A：薬効が十分に得られていない。
P：内服の重要性を説明した。

「コンプライアンス不良」と言っても、なぜ飲めないのかを把握しなければ解決策は立てられません。

改善例

S：「薬を飲むタイミングが難しく、時々飲み忘れる」と訴えあり。
  特に昼食時の服用が困難とのこと。独居で薬の管理は自分で行っている。
O：レボドパ・カルビドパ配合錠 3T 3×毎食後
  服薬状況：朝・夕はほぼ服用できているが、昼は週2-3回忘れるとのこと。
A：昼食時の服薬遵守率が低く、午後の症状悪化に関連している可能性あり。
  独居であり、服薬管理のサポートが必要。
P：一包化調剤の提案（朝・昼・夕で色分けし、視認性向上）。
  昼食時にアラームを設定するよう助言。
  次回来局時に一包化後の服薬状況と症状を確認。

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よくあるNG薬歴 チェックリスト（まとめ）

• □ 患者の発言（S）と薬剤師の評価（A）が混ざっていないか
• □ 数値や頻度など具体的に記録しているか
• □ 次回確認すべきことを必ず残しているか
• □ 「指導した」「説明した」だけで終わっていないか
• □ 個別性のある記録になっているか（誰の薬歴でも使えるような汎用的な文章になっていないか）

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まとめ

薬歴の5大NG：

1. 事務的な記録（何をしたかがわからない）
2. SOAPの要素が混在（S・O・A・Pの役割を無視）
3. 個別性の欠如（誰の薬歴かわからない）
4. 臨床判断の根拠不足（なぜそう評価したかがわからない）
5. 患者視点の欠如（「なぜ飲めないか」を把握していない）

良い薬歴は「次回読んだ別の薬剤師が、患者の状況を理解できる記録」です。

次回からはPOS（問題志向型システム）シリーズとして、薬剤師の服薬指導の考え方を解説していきます。

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