2026年6月24日水曜日

SOAP形式とは？薬歴の基本構造を4つの要素で理解する【薬歴シリーズ③】

 こんばんは、田浦マインドです。

現在の薬局・病院薬剤師業務では「SOAP形式」での薬歴記載が主流となっています。しかし「なんとなくSOAPで書いているけど、各項目の意味が曖昧」という方も多いのではないでしょうか。今回はSOAPの基本構造をしっかり整理します。

SOAPとは

SOAPとは、患者情報を4つの要素に分けて記録する方法です。

  • S（Subjective）：主観的情報
  • O（Objective）：客観的情報
  • A（Assessment）：評価
  • P（Plan）：計画

これはPOS（Problem Oriented System：問題志向型システム）の考え方に基づいた記録形式です。

S/OとA/Pの構造的な違い

SOAPを理解する上で最も重要なのは、S/OとA/Pの「立場の違い」です。

S・O → 患者側の情報

患者さんや家族から聞いた言葉（S）と、薬剤師が客観的に確認できた情報（O）です。

A・P → 医療者側の情報

S・Oを見て薬剤師がどのように考えたか（A）と、その判断に基づいて何を指導・計画したか（P）です。

「S/Oを見てどう考えたかがA、その判断のもとで何をしたかがP」——この流れを理解すると、SOAP全体の論理的なつながりが見えてきます。

各要素の詳細

S（Subjective：主観的情報）

患者さんや家族からの訴え・主訴です。患者の言葉をできるだけそのまま記録します。

記載する内容：

  • 体調・症状に関する訴え
  • 薬の効果実感
  • 副作用と思われる症状
  • 服薬状況（飲み忘れなど）
  • 生活習慣の変化
  • 市販薬・健康食品の使用状況
  • 患者さんの不安や疑問

記載例：「朝の薬をよく飲み忘れる」「最近、眠気が強い」

ポイント：患者の言葉をそのままの形で記録する。薬剤師の解釈を混ぜない。

O（Objective：客観的情報）

薬剤師が客観的に確認できる情報です。

記載する内容：

  • 処方内容とその変更点（増量・減量・追加・中止など）
  • 検査値（血液検査、HbA1c、PT-INRなど）
  • バイタルサイン（血圧、脈拍など）
  • 残薬数
  • 薬剤師が観察した所見（浮腫の有無、表情、歩行状態など）

記載例：「残薬7日分あり。血圧130/78mmHg、脈拍72/min。」

ポイント：数値や事実を正確に。前回値との比較も有用。

A（Assessment：評価）

S・Oを踏まえた薬剤師の薬学的評価です。問題点の抽出・分析を行います。新人薬剤師が最も難しいと感じる項目です。

評価の視点：

  • 有効性の評価（治療目標に対する効果、症状改善の有無）
  • 安全性の評価（副作用症状の有無と程度、薬物相互作用のリスク）
  • アドヒアランスの評価（服薬状況、理解度）

記載例：「飲み忘れによりアドヒアランス低下。眠気は処方薬（アレロック）の副作用の可能性あり。」

ポイント：S・Oをもとに薬剤師が判断した内容を書く。断定せず「可能性あり」と表現。

P（Plan：計画）

Aに基づき実行した服薬指導・次回の対応方針です。

記載する内容：

  • 今回実施した服薬指導の内容
  • 処方提案（医師へのフィードバック）
  • 次回来局時の確認事項
  • モニタリング計画

記載例：「服薬時間を決めるよう助言。眠気について医師に情報提供。次回、飲み忘れ状況を再確認。」

ポイント：「指導した」で終わらず「何を指導し、次回何を確認するか」を明記。

記載例で全体像を確認

以下は典型的なSOAP薬歴の例です。

S：「朝の薬をよく飲み忘れる」「最近、眠気が強い」
O：残薬7日分あり。血圧130/78mmHg、脈拍72/min。
A：飲み忘れによりアドヒアランス低下。
  眠気は処方薬（アレロック）の副作用の可能性あり。
P：服薬時間を決めるよう助言。眠気について医師に情報提供予定。
  次回、飲み忘れ状況を再確認。

SOAPのメリット

SOAP形式で書く利点は4つあります。

  1. 情報の整理がしやすい：患者情報と薬剤師の判断が明確に分かれる
  2. 臨床思考プロセスが明確になる：なぜそう判断したかが記録に残る
  3. 他の薬剤師が見ても理解しやすい：引き継ぎがスムーズ
  4. 問題点と対応策が明確になる：次回の指導に活かしやすい

書き方の4つのポイント

  1. 事実と評価を分ける：患者の発言や検査値は「S・O」、薬剤師の解釈は「A」に明確に分ける
  2. 再現性のある記録：他の薬剤師が読んでも患者の状況が理解できるよう、具体的に
  3. 次回に活かせる内容を書く：「何を確認し、何を指導し、次回どうするか」を残す
  4. 簡潔に：長すぎると活用されにくい

まとめ

  • SOAP = S（主観）・O（客観）・A（評価）・P（計画）の4要素
  • S/Oは患者側の情報、A/Pは医療者側の情報
  • S・Oを見てどう考えたかがA、その判断のもとで何をするかがP
  • 事実と評価を混ぜない、次回につながる記録を残す

次回はS（主観的情報）の具体的な書き方を詳しく解説します。

≪関連記事≫ 

薬歴の記載事項② 

薬歴とは何か① 

薬剤師の話ブログ（専門情報）

投稿者 時刻:

0 件のコメント:

コメントを投稿

注: コメントを投稿できるのは、このブログのメンバーだけです。

登録: コメントの投稿 (Atom)